RESPECT / Pojištění majetku a odpovědnosti / Pojištění rodinného domu - dotazník

Pojištění rodinného domu - dotazník

Tento dotazník je shrnutím informací potřebných k vypracování návrhu pojištění. Uveďte, prosím, požadované informace, které se týkají Vaší společnosti nebo veškeré další informace, které považujete v této souvislosti za důležité. V případě potřeby uvádějte informace na samostatný list.

Informace uvedené v dotazníku jsou důvěrné a budou použity pouze pro potřebu pojištění. V případě dotazů, se můžete s důvěrou obrátit na pracovníky společnosti RESPECT, kteří Vám rádi při vyplňování dotazníku pomohou. Děkujeme..

Všeobecné informace

Jméno, příjmení, titul:*
Adresa trvalého bydliště
(ulice, č. popisné, město, PSČ):*
Adresa pro korespondenci
(ulice, č. popisné, město, PSČ):
Rodné číslo:
Email nebo tel. číslo:*

Základní údaje k pojištění

Místo pojištění
(je-li odlišné od adresy trvalého bydliště):
Je nemovitost v podílovém spluvlastnictví?*
   
Pokud ano, uveďte počet spoluvlastníků (kromě manželů):
Stáří nemovitosti / Datum kolaudace:*
Byla nemovitost rekonstruována?*
   
Pokud ano, uveďte v kterém roce a v jakém rozsahu:
Typ budovy:*
   
Stav nemovitosti?*
   
Máte zájem o pojištění*
   

Konstrukční prvky

Jsou hlavní konstrukční prvky nemovitosti (nosné konstrukce, klempířské prvky, elektroinstalace, vodovodní a kanalizační instalace) udržované a nepoškozené?*
   
Specifikujte případný zhoršený technický stav, popř. poškození hlavních konstrukčních prvků:

Typ nemovitosti, počet podlaží a zastavěná plocha nemovitosti (v m2)

Zastavěná plocha (v m2):
Podzemní podlaží
Přízemí*
Další podlaží
Podkroví
Typ střechy*
   
Jaká je představa o výši pojistné částky?*
Požadujete vinkulaci ve prospěch peněžního ústavu?*
   
Má nemovitost vlastní zdroj pitné vody (studna)?*
   
Máte zájem o pojištění vedlejších staveb nad částku 50 000Kč?*
   
Pokud ano, uveďte druh vedlejší stavby a výši pojistné částky:

Rozsah pojištění nemovitosti

Máte zájem o pojištění rizika povodně a záplavy?*
   
Chcete mít v pojištění zahrnuto riziko odcizení a vandalismu?*
   
Pokud ano, uveďte výši limitu:
Máte zájem o pojištění odpovědnosti z vlastnictví nemovitosti?*
   

Zařízení domácnosti

Máte zájem o pojištění domácnosti? Tento oddníl vyplňte pouze v případě zájmu o pojištění domácnosti*
   
Celková započitatelná plocha (v m2):
Uveďte, prosím, Vaší představu o výši pojistné částky na pojištění zařízení objektu:
Máte zájem o pojištění věcí starožitné nebo umělecké hodnoty?
Pokud ano, uveďte o jakou věc se jedná a její hodnotu.
       

Rozsah pojištění

Požadovaná výše pojistné částky pojištění odpovědnosti za škodu vyplývající z vlastnictví nebo držby nemovitosti:
   
   
Požadovaná výše pojistné částky pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou v občanském životě
   
Pokud si přejete sjednat dodatkové pojištění skel, vyberte prosím, výši požadované pojistné částky:
   
   
Přejete si sjednat pojištění jmenovitě určených věcí (vedlejší budovy, stavební součásti a příslušenství budov sloužící k podnikatelské činnosti, stavební součásti umělecké nebo historické hodnoty, skleníky)?
   
Pokud ano, specifikujte (uveďte prosím popis a výši pojistné částky, v případě skleníku uveďte jeho plochu):
Máte zájem o pojištění povodně a záplavy?*
   
Chcete mít v pojištění zahrnuto riziko odcizení a vandalismu? *
   
Pokud ano, uveďte výši limitu
Máte zájem o pojištění odpovědnosti za škodu v občanském životě?*
   
Máte zájem o sjednání speciálních pojištění?
Věci k výdělečné činnosti či k výkonu povolání?*
   
Pád předmětu na sklokeramicku varnou desku?*
   

Doplňující informace

Máte zájem o sjednání Asistenční služby Plus?*
   
Uveďte zabezpečení nemovitosti:
Je nemovitost nebo domácnost v současné době pojištěna?*
   
Pokud ano, uveďte pojišťovnu a výroční datum:
Máte zájem o zrušení stávající pojistné smlouvy:
   
Uveďte počet škod a o jakou škodu se jednalo v posledních 10 letech (požár, odcizení, záplava, povodeň):*
Uveďte prosím požadovanou frekvenci placení pojistného:*
   
Způsob platby pojistného:*
   
Požadovaný počátek pojištění:*
     
Prohlašuji tímto, že všechny mnou uvedené informace v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé. Shora uvedené skutečnosti se považují za písemné dotazy pojišťovny ve smyslu zákonných ustanovení a pojistných podmínek. Zavazuji se, že budu informovat pojistitele, resp. makléře, o podstatných změnách ohledně výše uvedených skutečností, ke kterým by došlo před nebo po uzavření pojistné smlouvy. Podpis tohoto dotazníku nezavazuje pojistitele ani žadatele k uzavření pojistné smlouvy.
This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Opište správně znaky z obrázku.

Prohlašujeme tímto, že všechny námi uvedené informace v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé. Shora uvedené skutečnosti se považují za písemné dotazy pojišťovny ve smyslu zákonných ustanovení a pojistných podmínek. Zavazujeme se, že budeme informovat pojistitele, resp. Makléře, o podstatných změnách ohledně výše uvedených skutečností, ke kterým by došlo před nebo po uzavření pojistné smlouvy. Podpis tohoto dotazníku nezavazuje pojistitele ani žadatele k uzavření pojistné smlouvy.