RESPECT / Pojištění majetku a odpovědnosti / Pojištění domácnosti - dotazník

Pojištění domácnosti - dotazník

Tento dotazník je shrnutím informací potřebných k vypracování návrhu pojištění. Uveďte, prosím, požadované informace, které se týkají Vaší společnosti nebo veškeré další informace, které považujete v této souvislosti za důležité.

Informace uvedené v dotazníku jsou důvěrné a budou použity pouze pro potřebu pojištění. V případě dotazů, se můžete s důvěrou obrátit na pracovníky společnosti RESPECT, kteří Vám rádi při vyplňování dotazníku pomohou. Děkujeme..

Page 1 of 2

1. Pojistník

Jméno, příjmení, titul:*
Adresa trvalého bydliště:
(ulice, č. popisné, obec, PSČ)*
Adresa pro korespondenci:
(ulice, č. popisné, obec, PSČ)
Rodné číslo:
e-mail nebo telefon*

2. Základní údaje k pojištění

Adresa místa pojištění:*
Podlaží, ve kterém se byt nachází:*
Celková plocha bytu v m2:*

3. Zařízení domácnosti

Uveďte, prosím, Vaší představu o výši pojistné částky na pojištění zařízení domácnosti:*
Máte zájem o pojištění věcí starožitné nebo umělecné hodnoty?*
   
Pokud ano, uveďte o jakou věc se jedná a její hodnotu:

Prohlašujeme tímto, že všechny námi uvedené informace v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé. Shora uvedené skutečnosti se považují za písemné dotazy pojišťovny ve smyslu zákonných ustanovení a pojistných podmínek. Zavazujeme se, že budeme informovat pojistitele, resp. Makléře, o podstatných změnách ohledně výše uvedených skutečností, ke kterým by došlo před nebo po uzavření pojistné smlouvy. Podpis tohoto dotazníku nezavazuje pojistitele ani žadatele k uzavření pojistné smlouvy.